摘要 健康是人的基本权利，也是家庭幸福和社会进步的重要标志。重大疾病作为因病致贫因病返贫的重要影响因素，其保障水平成为衡量我国医疗保障体系构建能力的重要组成部分。2012年
健康是人的基本权利，也是家庭幸福和社会进步的重要标志。重大疾病作为“因病致贫”“因病返贫”的重要影响因素，其保障水平成为衡量我国医疗保障体系构建能力的重要组成部分。2012年8月，国家发展改革委和卫生部等六部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》中明确提出，在现行城镇居民医保和新农合的基础上，建立城乡居民大病保险制度，对大病患者产生的高额医疗费用给予进一步保障[1]。2014年3月，山东省人社厅公布了《关于印发2014年山东省居民大病保险工作实施方案的通知》，要求自2014年4月1日起，全省各地开始全面实施居民大病保险制度[2]。自此，山东省城乡居民大病保险制度在全省范围内开展。本研究通过对2014-2018年山东省出台的多项政策文本进行内容分析，梳理了山东省城乡居民大病保险发展成效及存在问题并提出建议，以期为城乡居民大病保险的可持续发展提供参考。
1山东省城乡居民大病保险发展现状
山东省城乡居民大病保险制度的发展是以相关政策为指导，在探索中前进、在前进中不断完善的。对山东省大病保险制度进行阶段性探索，是发现不足弥补差距的必要环节，亦是总结经验促其稳步发展的必然要求。
1.1山东省城乡居民大病保险发展成效
1.1.1居民获得感逐步提升截至2017年末，山东省大病保险参保人数达7282.6万人[3]，制度覆盖人群逐步扩大，受益人群的报销比例和报销程序更加规范化、合理化。据2014-2018年相关政策规定可以看出，居民大病保险费用的报销比例逐步提高且最高报销额度由2014年的20万元提高到2018年的40万元[2，4]。其次，大病保险的药品报销目录逐步扩充。2017年《关于大病保险合规医疗费用补偿有关问题的通知(试行)》对合规医疗费用的范围、管理及结算流程进行规定，将注射用地西他滨等18种药品纳入大病保险支付范围[5]，居民因大病带来的经济风险正在逐步化解。此外，山东省实时报销的大病保险支付方式简化了居民就医报销流程。当患者出院进行费用结算时，医院可对患者超出个人自负部分的合规费用按比例进行直接报销，该种报销方式的确定有效规避了患者“多走路”的繁琐办事流程，使得居民满意度逐步提高。综上，山东省大病保险保障力度逐步加强、药品支付范围不断扩大、居民报销流程更为简便，居民获得感逐步提升。1.1.2制度保障力度稳步提高山东省在大病保险制度设计之初就实行省级统筹，在一定程度上增强了制度运行中的风险分担与互助共济能力，保障了大病保险基金运行的可持续性，为城乡居民大病保障能力的提高奠定了制度基础。一方面，从大病保险制度的内容可以看出，大病保险报销力度不断提高。大病保险分段报销由2014年的两段增加到2018的四段，对于20万以上费用的报销比例，平均报销比例提高5个百分点，起付线和报销额度分别提高2000元和20万元[4]，大病保险的经济分担能力进一步提高，降低了居民“因病致贫”和“因病返贫”的风险。另一方面，从大病保险发展趋势看，参保人群覆盖范围逐步扩大。山东省城乡居民大病保险参保人数呈逐年增长趋势，2017年制度覆盖人群比2016年增加53.8万人[3]。自2017年1月1日起，山东省职工基本医疗保险参保职工亦纳入制度覆盖范围，由单位和个人共同缴费，进一步扩大了制度覆盖人群，优化了大病经济风险的化解机制，为大病保险制度保障力度的提高奠定了经济基础。1.1.3基金管理机制日趋完善山东省居民大病保险的基金管理机制是一个动态调整不断完善的过程。其一，大病保险基金筹资标准实行动态调整机制。山东省大病保险基金是根据全省经济社会发展水平和大病保险保障水平等因素从基本医疗保险基金中划拨，原则上基金收缴额度控制在居民基本医疗保险筹资标准的10%左右[4]。保险筹资标准的动态化管理使得大病保险基金的筹资和运行机制更具灵活性，为大病保险保障水平的提高以及基本医疗保险基金的安全运行提供了制度保障。此外，多元化管理机制逐步落实。在山东省下发的《关于进一步健全完善居民大病保险制度的通知》(以下简称《通知》)[4]中强调，要完善大病保险报销盈亏动态调整机制，及时对商业保险机构当年大病保险的盈余和亏损予以调整，并在合同中载明盈亏比例和分担办法。最后，《通知》中明确提出建立大病保险资金清算制度，各设区的市每年要对大病保险资金进行清算。多项制度的出台和落实，既对大病保险的运营和管理提出了更高要求，亦明确了大病保险工作的发展重点及方向。
1.2山东省城乡居民大病保险发展中存在的问题
1.2.1资金筹资渠道较为单一目前，山东省大病保险资金的来源是从基本医疗保险基金中进行划拨，资金来源渠道过于单一。自2014年城乡居民大病保险建制，基金即从基本医疗保险中进行划拨，并呈现逐年递增的趋势，由2014年的每人32元增长到2018年的66元[2，4]。一方面，单一筹资渠道使得基本医疗保险基金的运营存在现实压力[6]。随着基本医疗保险保障水平的提高、覆盖范围的扩大以及大病保险基金的划拨，基本医疗保险的基金支出额度不断增加，2017年山东省城乡居民基本医疗保险支出1094.6亿元，比2016年增加137.9亿元[7]，多渠道的资金流出进一步增加了基本医疗保险基金的压力。另一方面，单一筹资渠道使得大病保险发展的可持续性弱化。基金是制度运行的基本保障，亦是制度得以运行的核心和关键，而单一的筹资渠道无法确保大病保险资金在运行过程中不受基本医疗保险基金的影响。对于大病保险而言，基本医疗保险的影响可谓“牵一发而动全身”，大病保险制度的运行完全依赖于基本医疗保险基金，其制度可持续性较为弱化。1.2.2经办管理体系尚未健全山东省大病保险采用省级统筹的运行机制，具体经办机构由省里统一招标选定。因此，商业保险机构的大病保险经办情况成为衡量保险制度运行的重要指标，但目前山东省大病保险经办管理体系尚未健全。其一，商业保险公司历史数据的缺乏使得保险精算准确性有待提高。据2013-2016年四年间J市的承保及赔付数据表明，除了2014年略有结余外，J市A财险公司所承接的大病保险项目运营实际处于亏损状态，总计亏损90278657元，即便在个人筹资标准逐年提升的情况下，大病保险基金赔付率仍然为负，大病保险面临着收支失衡的风险[8]。其主要原因在于商业保险公司承办居民大病保险的时间较短，缺乏保险运营的有效数据支持，致使保险公司在费用精算等方面存在不足。其次，商业保险公司的风险管控机制尚未有效发挥。保险公司一般从风险发生前的防控及风险发生中的控制着手减少理赔费用，但在大病保险资金管理过程中缺少对风险发生中的费用管控以及疾病治疗过程中的费用监管，致使保险公司现实经济负担较重。1.2.3制度补偿体系有待优化城乡居民大病保险作为基本医疗保险制度的延伸，起付线与封顶线的设置及特殊人群扶贫政策落实不到位弱化了大病保险的补偿作用。首先，山东省大病保险起付线为1.2万元[2]，高于湖北、海南等多个省份，较高的起付线使得制度覆盖范围内人群进入门槛更高，难以解决大部分患病群众的现实困难，只有少部分疾病经济负担较重的患者可享受制度福利。其次，山东省大病保险封顶线为40万元，但全国范围内仍有26个省份未设置封顶线[9]，封顶线的设置在一定程度上限制了高额医疗费用的报销额度，使得居民“因病致贫”“因病返贫”的风险化解机制尚未健全。此外，针对建档立卡贫困人群山东省实施大病保险起付线减半，分段报销比例提高5个百分点的扶贫政策，目前与国家规定的全面取消贫困人口大病保险封顶线的政策目标仍存在一定差距，对于低收入群体、特殊疾病人群的精准性保障措施仍需进一步强化。
2优化城乡居民大病保险的对策
大病保险作为分担疾病经济风险的有力补充，对完善我国医疗保障体系、减轻居民经济负担具有重要的现实意义。在结合山东省大病保险发展中存在的问题，汲取其他省份实践经验的基础上，对城乡居民大病保险的可持续发展提出可行性优化对策。
2.1拓宽筹资渠道，增强制度发展的可持续性
多元化的筹资渠道是保障大病保险可持续运行的必要条件。目前，山东省大病保险基金的唯一筹资渠道是从居民基本医疗保险基金中划拨。从短期看，虽然从基本医疗保险基金中进行划拨增加了其运行的压力，但医保基金尚有结余，短期内可以维持。从长期看，随着医疗保障水平的提高，基本医疗保险的报销范围和报销比例将不断提高，大病保险的筹资水平也将持续增长，单一的筹资渠道必然会给医保资金和大病保险的可持续运行造成阻力。因此，拓宽筹资渠道是保障大病保险可持续运行的有效措施。首先，政府在保障对基本医疗保险补偿的基础上，应适当增加财政对大病保险补助的力度。山东省可在基本医疗保险每人每年补助490元的基础上，配以大病保险专项补助资金，逐步增加补助金额，在减轻患者负担的同时增强制度的可持续性。其次，应积极引入社会力量。可通过鼓励有条件的社区、村委会等基层组织，按照居民人数的一定比例缴纳补助资金，在政府补助的基础上，基层组织配以一定额度的补助，亦或发动社会力量，通过组织省内公益企业等进一步加大对大病保险资金专项资助力度，增强制度发展的可持续性。
2.2增强管理能力，提升基金运行的规范性
大病保险作为社会基本医疗保险制度的拓展和延伸，仍需充分发挥政府部门对大病保险的管理职责，进一步强化政府在大病保险管理中的主体责任。首先，加强政府对商业保险机构的管理力度，在定期审核保险机构资质、审查大病保险基金运行状况的基础上，针对其运营情况建立动态管理机制。其一，应进一步完善盈亏动态调整机制。目前多数地区大病保险盈亏率不尽相同，如太仓市大病医疗保险盈亏平衡机制的盈亏率为4.5%，湛江市的大病保险盈亏率为3%[10]。因此，山东省在制定盈亏率时，应在借鉴其他省份经验的基础上根据保险公司实际运行情况制定合理的比例，在调动保险机构积极性的同时，减少资金亏损压力。其次，建立资金清算制度。清算制度的建立是强化政府管理部门与经办部门核算意识、规范资金使用流程的重要环节。山东省应在《通知》的指导下，进一步出台清算制度实施细则，以年为单位，对医保资金进行清算，增强保险基金的透明度，确保保险资金运行的规范性和可持续性。再次，搭建政府机构与保险经办机构的信息平台，通过大病保险数据的实时共享提高经办机构保险精算的准确性，逐步实现保险精算的长期平衡。此外，应增强商业保险公司自身管理能力，充分发挥商业保险公司在风险发生过程中的管控机制，从而减少自身经济运行压力。
2.3加强制度衔接，确保保障体系的完整性
大病保险的实施虽在提升居民获得感、提高保障力度等方面取得显著成效，但由于保障制度的刚性原则，仍需强化大病保险与基本医疗保险制度和医疗救助制度的衔接[11]，以充实完整的保障体系，更好发挥基本医疗保险的保基本作用、明确大病保险的补偿作用、凸显医疗救助兜底的作用。在实践中应将大病保险的保障对象重点锁定在低收入者、残疾人、儿童、老人等困难群体，提供实践支持[12]。因此，大病保险在发展过程中要进一步强化与医疗救助之间的制度衔接，将老年人、残疾人、低收入者等特殊群体的大病保险补偿力度进一步提高，优化困难人群的筹资额度，取消建档立卡贫困人群封顶线设置、降低起付线额度，强化大病保险对于特殊人群的疾病经济风险分担能力，加强不同医疗保障制度的有效衔接，进而逐步完善医疗保障体系。
3结语
健康是促进人全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件。实现国民健康长寿，是国家富强、民族振兴的重要标志，也是全国各族人民的共同愿望。进一步发展完善大病保险制度，加强与基本医疗保险、商业健康保险与医疗救助等政策的有效衔接，是健全医疗保障体系的必然要求，亦是减轻居民医疗经济压力、促进健康公平的重要保障。
《城乡居民大病保险发展研究》来源：《卫生软科学》，作者：马广斌 张翠萍 邢洁
转载请注明来自：http://www.lunwenhr.com/hrlwfw/hryxlw/14645.html